Med2

Prompt

Что со мной не так?: (М, 19л) Жалобы вне выписок могут быть неточны (нет ориентира «нормы»), готов дать доп. данные. В 5 стационарах было холодно, что сглаживало тепловые симптомы; причина не найдена, зафиксированы лишь симптомы. Рост/вес: ДР 18.03.2007 (19л). 09.23: 180/74-74,6; 10.24: 178-180/78; 12.24: 180,5/82 (ИМТ 25,2, ППТ 2,03); 05-10.26: 181см/77-78кг (нормостеник). Рост встал в начале 13л. Дебют в 16л (03.23), 3+ года без динамики. Анамнез/семья: 1 берем. (токсикоз 4м, ОРЗ), роды 38нед (3400/50, Апгар 8/8). До 1г: ППЦНС, ВЧГ, вентрикуломегалия, анизокория D>S, ОАП 1,5мм, ООО (закрылись к 2008). После ранней вакцинации ухудшение с ВЧД (диакарб, стабилизация). Инфекции/травмы: скарлатина 12.11, ветрянка 11.15, диагн. лапароскопия в 6л (мезаденит; в док. 2026 ошибочно аппендэктомия в 10л), сотрясение (мяч в висок) в 10л (в док. 7/11л, также указан 2018г), COVID-19 (2020). Спорт: 6-8л карате, 8-9 карате+баскетбол, 9-11 баскетбол; 3+ года нагрузок 0. Всю жизнь ортоп. подушка. Аллергий нет. Семья: бабка (мат.) порок сердца, протез МК (†68); дед (отц.) АГ, инсульт в 60 (†80); бабка (отц.) ЭКС; СД в роду; молодых ВСС нет. Фенотип: правый зрачок>левого (уравнивается на свету); правое плечо чуть выше левого; легкое витилиго с 16л (грудь/живот/спина, малозаметно); прыщ на правой лопатке ~6л. Виллизиев круг: со слов замкнут, по МРА 11.24 не замкнут (нет левой ЗСоА). СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ (Garmin Forerunner 255; Omron M2 Comfort при ЧСС ~50 лежа почти всегда кажет аритмию) 1.Температура/ЧСС/поза: Холод: холодный климат; спит всегда с открытым окном (кроме зимы), без одеяла/под покрывалом, тепло не терпит. Холодоустойчивость (родным в комнате холодно) ночью иногда спадает -> просыпается замерзшим, закрывает окно (реакция на тепло прежняя). Прохлада (2 подушки): на спине на высокой подушке (подбородок у груди) ЧСС 44-45 (до 40-41) даже за играми/видео; на боку 47-51. При ≤45-50: апатия (лежит с закрытыми глазами под музыку без мыслей), «двоение мыслей» (слово непроизвольно дублируется синонимом/антонимом: «хорошо»->«плохо/не хорошо»), сбой анализа видео (видит часть сцены, бесит). При ЧСС сидя/лежа ниже нормы (напр. сидя 47-52) сам сильно замедляется, растет воображение, приходят случайные сверхчеткие сцены как во сне (полностью контролирует и генерирует сам). Тепло: ЧСС «нормальная», но состояние хуже (лежа ~60, под пододеяльником ~70, движение ~80). За ПК при максимально ровной посадке ЧСС за 30м видео ползет 80->~110 независимо от дела и не падает до «раша» (резкого усиления силы ударов -> сразу ложится). Чувствует скорость и силу сердца всегда, кроме ЧСС ≤50 и >130. Холод->тепло: быстрая ходьба на холоде ЧСС 75-85; в теплом подъезде (в лифте стоя) за 2-3м рост до 130-145 на 2-3м, затем падает. Тепловой криз (2м назад): спал под теплым пледом 9ч -> ЧСС 100, состояние как при ЧСС 40 + острая лобная ГБ; ЧСС 100 держалась 09:00-17:00 (упала после открытия окна). При подходе к врачу лежа ЧСС 160; скорая сняла ЭКГ, таблетка не помогла. Душ: в закрытой теплой кабинке задыхался (открывал), выходил с ЧСС ~120, красными (иногда зудящими) ногами. Прохладная вода убрала удушье; ледяная на ноги в конце убрала красноту, снизила ЧСС до ~75 (компр. чулки не куплены). 2.Шея и «отключения»: Наклон головы вправо (нейтральная/чуть теплая t, не всегда): ЧСС 70-80->49-56, ГБ тише, вялость (как при сонливости/вечернем похолодании). Принудительный сон: за партой (наклон при письме) или в такси (наклон вправо) ЧСС ~50 -> глаза принудительно закрываются, отключается, «включаясь» от падения головы (4-7 раз подряд; на руке спит 3-6м). Помогает выпрямление/задержка дыхания (ГБ 8/10), тряска ногами нет. Бывает выспавшимся; вероятен триггер быстрой ходьбы (в техникум). После 3 отключений в такси через 3м после выхода ~10м видел оранжевые шлейфы как часть объектов (не гостинг). 3.ГБ, сон, таблетки: ГБ постоянная: при ЧСС ≤50 стихает/проходит (обычно пропорциональна ЧСС), но в жару при ЧСС лежа 60-80 сильная. При ЧСС ≥50 чихание, кашель, крик, натуживание бьют в лоб; после ФН больно трясти/дергать головой. На СМАД при медленной ходьбе в теплый ветреный день (на писке стоял): рост тяжести в затылке и АД. Но-шпа, ОкиАкт без эффекта; гипотензивные не действуют либо дают слабость (лежит) и ЧСС 50-55. Сон: 8-11ч (обычно 9-10). На 1 подушке: бессонница (ЧСС 70-80, спит от усталости), раньше вставал в бреду с тяжелой ГБ (бесят звуки/кислотные цвета), иногда АД 140-150 при низком пульсе; отходил ~40м, досыпал до 16ч. На 2 подушках (особ. на спине) засыпает легко. 10м в гамаке усиливают ГБ. Ходьба >30м в тепле/по делам -> приходит «полумертвым», спит днем 1-4ч (ломает режим; ГБ до след. сна; после 1ч ходьбы в жару тошнота без рвоты держалась ~4ч после сна). Режим ровный лишь летом (0 нагрузок). 4.Прочие симптомы и ОС: Вегетатика/дыхание/ЛОР: почти постоянная потливость (ладони всю жизнь, даже в холод, вытирает), но ладони/пятки мерзнут. Хрон. сопли/заложенность (и без слизи); иногда синхронно с потливостью рук стихает на день. Сильный храп. «Узкое горло»: часто застревает пережеванная еда, трудно дышать, нужно запить. Боли в груди (острая в левом легком на 100% вдохе либо в левом/правом), нехватка воздуха (вдохи ртом). Сенсорика/моторика: с 6л шум в глазах (на свету линейно движущиеся светящиеся точки, искажающие пространство); постоянный высокочаст. тиннитус (осознал в 15л; случайно усиливается в одном ухе, отдельно от нагрузочного). Постоянно напряжена челюсть. Мурашки при переходе тепло↔холод. В холодной комнате (туалет): резкий поворот головы влево или напряжение пальцев (подавляет, если готов). Заикание при/после ФН. Психика/память/ЖКТ: неуверенность; чувство, что может сделать плохое (не делает, нет сил). Плохая память (перебьют: забывает мысль, повторяет про себя) и ориентировка в днях (не помнит вчерашнюю еду), эмоциональное помнит лучше. Аппетит: постоянный голод либо сытость на 25% (забывает есть до 16ч до боли в животе из-за тройного изгиба ЖП; стихает через 5-20м после еды). ОС/WILD: частые (как сонный паралич с закрытыми глазами; раньше кошмары, сейчас «песочница»). Иногда при низком пульсе и сонливости днем ОС (ощущение тела как во сне) начинается еще до сна (может сразу прервать). Механизм: ложится с ярким воображением, задает сцену (или возникает сама), делает первый шаг сюжета, далее сон подхватывает сам; до входа в ОС меняет/создает сцены, внутри ОС создает предметы и меняет гравитацию, но сцены не меняет. Многократные WILD (до 4 выходов/входов за раз): чаще на правом боку и всегда перед ночным сном (WILD->пробуждение->на том же правом боку снова WILD). ДИАГНОЗЫ: Кардио: эссенц. АГ (?вторич.), гипертенз. р-ция на ФН, non-dipper, ночная САГ/ДАГ; вегет. дисфункция СУ (СА-бл. 2ст Мобитц 1, миграция водителя, эктоп. предс. ритм, НБПНПГ/ПБПНПГ, СРРЖ, ЛХЛЖ/МАРС). Невро: ХГБН без напряжения перикраниал. мышц + цефалгия при АГ; церебрастенич. с-м; расстройство ВНС (G90.8); анизокория D>S. ЖКТ: хрон. атрофич. гастрит С1 (Kimura-Takemoto) Hp+ (K29.4); ГЭРБ негат., недост. кардии, дуоденогастр. рефлюкс; вариант ЖП, ФРБС/ДЖВП, сладж; функц. запоры; Жильбер?; транз. цитолиз. Прочее: двуст. доб. ПА б/стеноза; дисплазия коллекторов прав. почки / неполн. удвоение?; S-сколиоз 1ст (Th2-Th10 5-6°R, Th11-L5 10°L); витилиго; слабый миоп. астигматизм OD (дно N); вазомот. (J30.0)/аллерг.? ринит, искр. перег. носа, тиннитус, кисты ВЧП. ХРОНОЛОГИЯ ОБСЛЕДОВАНИЙ (2022-2026) 05.03.22 Урография (Омнипак 300): неглубокое расщепление правой лоханки, мочеточники проходимы, функция N. 03.23 (16л) Дебют ежедневных лобно-затылочных давящих ГБ, АД до 170/88-170/100, тиннитуса, «мушек», потливости, утомляемости, снижения памяти/внимания. 19.04.23 ЭхоКГ (амб.): КДР 48, КСР 31, ФВ 64%, МЖП 7, ЗСЛЖ 8, СДПЖ 17, ЛХЛЖ. 07.23 Регион. диагн. центр: МАУ 3,6 мг/л (N), Аддис-Каковский N; УЗИ ЩЖ 9,1 см³ TIRADS 1; УЗИ/УЗДГ почек, урография: расщепление ЧЛС справа, стенозов ПА нет. СМЭКГ+СМАД (10-11.07): ЧСС дн. 51-122 (71), ночь 44-89 (53), дн. брадик., НЖЭ 2 од./2 парн., СА-бл. 3 эп. дн. (до 1456мс), паузы син. аритмии до 1624мс (993/сут), Slope QT/RR 0,14 (N); СМАД: изол. ДАГ-гипот. днем, САГ ночью (ИВ САД 67,7%, non-dipper). 23.08.23 МРТ/МРА ГМ: ед. супратентор. очаги (сосуд.?), расшир. пространств Вирхова-Робина, низк. стояние миндалин мозжечка, ретроцереб. ликвор. киста, кисты ВЧП; МРА: вариант Виллизиева круга, снижен тонус артерий, аневризм/стенозов нет. 06-20.09.23 Регион. дет. б-ца (неврол., дн. стац., 16л): АД 137/68-157/70. ОАК/ОАМ/копр. N; БХ: Кр 88, моч. 3,4, глюк 4,83, белок 76,9, Ca 2,44, Mg 0,81, АЛТ 18,2, АСТ 24,4, ЛДГ 322, КФК 68, СРБ 1, РФ 1,5, АСЛ-О 295↑; ТТГ 1,44, Т4св 10,65, АТ-ТПО 0,76 (N). ЭКГ: 60-68, НБПНПГ, QTc 360-384. ЭхоКГ: КДР 53, КСР 28, ФВ 78%, МЖП 8, ЗСЛЖ 7, СДПЖ 12,2, ЛХЛЖ. СМЭКГ+СМАД (12.09): ЧСС дн. 50-155 (72), ночь 48-82 (56), паузы до 1520мс (450/сут), 3 НЖЭ, QT/RR 0,16; СМАД: сут. диаст. гипот., non-dipper САД/ДАД. ЭЭГ, УЗДГ БЦА, УС ГМ, глазн. дно N. Рентген позвон.: S-осанка (Th5 5°R, L2 10°L), сглаж. шейн. лордоз. Психолог: сниж. слухореч. память; психиатр: церебрастенич. с-м, аггравация не искл. 06-09.24 Амб./реаб. (гор. дет. б-ца, 07-08.24, сколиоз): фозиноприл 5->10мг/сут (06.24) отм. самими (ГБ/слабость). В 07.24 на пирацетаме, адаптоле, травах ГБ усилились. ЭКГ 16.07.24: син. брадик., ПБПНПГ. 09.24: МРТ ГМ, УЗДГ шеи, дно N. 29.10-13.11.24 Федер. педиатр. клиника (психоневрол., 17л 7м): АД 129/70-156/92. ОАК (31.10): Hb 169↑ (130-166), Эр 5,45, Ht 46,3%, Тр 195, Лейк 4,9, Лимф 52,6%↑ (2,6), СОЭ 6. БХ: Кр 103->106↑ (40-88), Бил 24,29->22,21↑ (непр. 19,4, прям. 2,81), моч. к-та 0,37↑ (0,15-0,36), АСЛ-О 351,6↑; N: моч. 4,5, АЛТ 12,6, АСТ 16,9, ЩФ 126,7, СРБ 1,8, ОХС 4,24, глюк 4,84, К 3,9, Na 141, Ca 2,59, Mg 0,78, амил. 47,1, КФК 57/МВ 4,9, ЛДГ 142,4, троп. hs 1,7. Горм. N: кортизол 529,68, альдост. 88,1, сут. моча метанефр. 196,2/норметанефр. 148,8, ТТГ 2,98, Т4св 15,57, АТ-ТГ/ТПО. ОАМ: 1,037, pH 5,5, N. ЭКГ: 68-91, QRS 0,10с. ЭхоКГ (02.11): КДР 34, ЛП 21, МЖП/ЗСЛЖ 11, ФВ 50% при ЧСС 121 (конц. ремод./сниж. ФВ в 12.24 не подтв.). МРТ/МРА (08.11): очагов нет, Виллизиев круг не замкнут (нет левой ЗСоА), кровоток симм. УЗДГ головы/шеи, УЗИ ОБП/почек/надпоч. (14х19мм), рентген C1-C2 через рот, ЭЭГ N. Кардиолог: ?вторич. АГ, доксазозин 2мг 2р/д (отм. 12.24). 12-27.12.24 Федер. кардио-НМИЦ (дет. кардиол., 17л 9м): б/терапии (каптоприл при 170/100). ОАК (13.12): Hb 158, Эр 5,46, MCV 78,6↓ (79-92), MCHC 36,8↑, Ht 42,9%, Тр 199, Лейк 6,3, Лимф 38%↑. БХ: ренин прям. 82,93↑ (2,14-61,83), NT-proBNP 250↑ (<135), Бил 27,4↑ (прям. 6,63↑, непр. 20,77↑), АЛТ 63,8↑, АСТ 40,4↑, Кр 97 (N 53-97, СКФ MDRD 94,1); N: моч. к-та 396, ОХС 4,33, ТГ 0,84, ЛПВП 1,08, ЛПНП 2,86, КА 3,01, белок 76,55, альб. 46, глюк 4,48, Na 142, K 3,8, Ca 2,29, P 1,07, Fe 19,13, ферритин 85,52, ЛДГ 355, КФК 67,7/МВ 9. ОАМ: 1,023, кетоны 1,0↑. ЭКГ: эктоп. предс. ритм 55, мигр. водителя, НБПНПГ, QTc 344,7. СМЭКГ+СМАД (13-16.12): ЧСС дн. 46-127 (65), ночь 43-90 (53), ЦИ 123%, 745 пауз мигр. водителя (559 дн., 186 ноч.), 3 НЖЭ; гипоадапт. QT/RR (24ч 0,12 [N 0,13-0,24], дн. 0,11, сон 0,10); СМАД: ночн. САГ, веч. пик 156/92, мин. 116/51 (ночь)/116/49 (дн.), non-dipper. ЭхоКГ эксперт. (17.12): КДР 50 (Z -0,69), КСР 32,3, КДО 122, ФВ 63-65%, МЖП/ЗСЛЖ 9, ИММ 78 г/м², RWT 0,36, ЛП 26 (ИОЛП 24,6), ПЖ 40, TAPSE 23,8, СДПЖ 18, E/e' 5,65, коаркт. нет (перешеек 15, PG 8) N. Тредмил Bruce (18.12): стоя 100-105, 140/90->130/90, ГБ 3/10; 11:59 (3ст, 10 METs), ЧСС 176 (86%), пик 200/100, ГБ 7/10; восст. 4:25 до 130/90 (ГБ осталась), б/аритмий. УЗИ+УЗДГ почек: R 110х38х43, L 102х46х43, двуст. доб. ПА, неполн. удвоение?, без стенозов (осн. ПА Vmax 84/94,5, доб. 38,9/51 см/с, IR 0,49-0,72). Урография/микц. цистография: без нефроптоза/ПМР. 19.04.26 Частный МРТ-центр (Philips 1.5T): МР-венография ГМ (PCA, б/к): поверхн. вены 0,15-0,2см (N 0,1-0,25), верх. сагитт. 0,2-0,55 (0,25-1,0), прямой 0,15 (0,1-0,35), больш. мозг. вена 0,12 (0,25-0,3), попереч. R 0,4-0,5/L 0,25-0,3 (0,55-0,8), сигмовид. R 0,5/L 0,4 (0,5-0,8), ВЯВ R 0,9 (0,5-0,9)/L 0,45 (0,42-0,8). Сток сформирован, кровоток симм., патологии по закл. нет. 05.26 Регион. б-ца СМП (19л, б/терапии, 78кг/181см): Холтер 12к («Кардиотехника», 19.05): ЧСС дн. 88 (44-148), ночь 56 (мин. 41 в дн. сон 17:25, макс. 101), ЦИ 157%↑ (N 124-144%). СА-бл. 2ст Мобитц 1: 527/сут (24/ч): бодрств. 361 (26/ч, 1-26 компл., макс. RR 1658мс), сон 166 (21/ч, 1222-1354мс), нагрузка 28 (до 1222мс). 1 ПЖ-парасистола, 1 НЖЭ; АВ-бл./удлин. QT нет. СРРЖ (ST +1мм при брадик.), при ЧСС>100 сглаж. T. Лестнич. проба: 1197 кг*м (79Вт), ЧСС 101->146 (73%), толер. средняя. СМАД («Восход», 25-26.05): 24ч 118,5/69,9 (ПАД 48,6↑); дн. 121,5/73,1, макс. 183/111 (табл. 183/115) в 12:15 при ходьбе (ЧСС 124, боль в затылке), мин. 95/53 в дн. сон (17:41); ИВ гиперт. дн. 13,3%/16,2%, гипот. 10,1%/28,9%, вариаб. 20,6/17,3↑. Ночь (01:12-08:47): 112,6/63,7, макс. 128/81, мин. 96/45, ИВ гиперт. 13,2%/31,2%↑, вариаб. ДАД 11,5↑. Утр. подъем (04-10ч) повыш.: САД +69 (12,4/ч, пик 165/106), ДАД +61 (10,9/ч). СИ 7,3% (non-dipper)/12,9% (dipper). 30.05.26 Частный КТ-центр: МСКТ-венография ГМ (в/в болюс): поверхн. вены до 2,3мм (N 1-3), больш. мозг. до 2,4 (2-3), верх. сагитт. до 5 (2-5), нижн. сагитт. до 2 (2-3), прямой до 3 (1-3), попереч. R 7,5/L 5,5 (5-8), сигмовид. R 5/L 4,6 (до 5-8), ВЯВ неравномерны: правая до 13мм интракраниально и у C1 (N 5-9 — эктазия!), левая до 6мм (4-8). Сток сформирован, дефектов/мальформаций нет; закл.: эктазия правой ВЯВ, рек. УЗИ сосудов шеи. 26.08.26 Частный МРТ-центр (Philips 1.5T): МРТ ШОП (падение ЧСС при положениях головы): лордоз сглажен (лежа на спине); миндалины мозжечка на уровне БЗО; КВП/С1-С2 N; дегидратация/снижение высоты C3-C7; передние/задние заострения тел C2-C7, легкие дистроф. изменения тел; канал не сужен; грыж/протрузий нет, выбухание C5-C6, C6-C7 до 0,15см; спондилоартроз C6-Th1; спинной мозг, мягкие ткани и V2 ПА симметричны, N. 10.26 Амб. гастро (отрыжка, регургитация, боли эпигастрия/пр. подреб., запоры): УЗИ ОБП (22.10, частн. медцентр, Mindray DC-70 Pro): печень N (пр. КВР 138, лев. 41, воротн. в. 10мм), ЖП 65х38мм, стенка 2мм, лаб. перегибы тела/шейки, неоднород. содержимое б/камней, холедох 4мм, ДЖВП; ПЖ 21/18/20мм, проток 1,5мм, N; селез. 100х45мм, в. 6мм, N. ВГДС (23.10): недост. кардии, очаг. атрофия С1, желчь в ДПК, ХЕЛПИЛ+. Кровь (24-26.10): 25-OH вит.D 26,2↓ (N≥30), ферритин 83,2 (30-400), B12 393 (191-663); со слов бил.↑, АЛТ 15/АСТ 25 (N). Гастроэнтеролог: 181/77, АД 150/90, ЧСС 68; Разо, ребамипид, рентген пищевода, ОАК, тест Жильбера, копр., дисбакт., 13С-тест. КЛИНИЧЕСКИЙ ФОКУС: 1) Офисная, нагрузочная (200/100) и ночная АГ (non-dipper, утрен. пик) + ренин↑, NT-proBNP↑, доб. ПА при норме ср.-сут. АД. 2) СА-бл. 2ст Мобитц 1/брадиаритмия (огранич. ББ/недигидропир. БКК) + плохая переносимость фозиноприла/доксазозина. 3) Термо- и шейно-позиционная дизрегуляция (плюс эктазия прав. ВЯВ 13мм у С1, спондилоартроз C6-Th1, гипнагогия/WILD при брадикардии), ранний Hp-гастрит С1, ГЭРБ, Жильбер? (риск НПВС).